書類について
証明書・診断書などの発行について
診断書、証明書などの各種書類は、1階総合受付にて申し込み手続きを行ってください。
お電話や郵送、お問い合わせフォームでのお申し込みは、ご本人確認ができないため、原則行っておりませんのでご了承ください。
- 受付場所
- 1階総合受付 ❸番 保険確認窓口
- 受付時間
- 月〜金曜日 8:00～16:30
- 休診日
- 土曜日・日曜日・祝日・年末年始（12/29-1/3）
申し込み上の注意点
- 証明書・診断書などは全額自費負担（保険適用外）となります。
- 生命保険会社用診断書・証明書、各種公費制度の診断書は、指定様式がございます。あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申し込みください。
- 書類の代金は原則、出来上がり時に支払いとなります。また患者さんのご都合によるキャンセルはお受けいたしかねますのであらかじめご了承ください。
- 書類作成にあたり診察・検査が必要な場合がございますので、事前に医師にご確認ください。
- 診断書用紙は、1診療科ごとに1枚必要となります。診療科ごとに料金が発生いたしますのでご了承ください。
- 入院中の患者さんの生命保険診断書の受付は行っておりませんので、退院時に申請をお願いします。
- 医師の判断により書類作成ができない場合がございます。
申し込みの流れについて
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申し込み
1階総合受付にて、当院所定の「書類発行申請書」に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
（受付完了時に書類引換券をお渡しします。）「書類申請書 兼 引換券」はダウンロードの上、事前にご入力していただき、お持ちいただくことができます。
ご本人以外の方がお申し込みされる場合は「委任状」もご記入いただきます。
お申し込み時に必要なもの
- 診察券
- 保険証またはマイナンバーカード
- 医療受給者証（お持ちの方のみ）
- ご依頼の書類（診断書などの指定様式）
- 文書料+郵送料（受け取りを「郵送」希望される場合）
- 患者さんの診察券
- 患者さんの健康保険証
- ご依頼の書類（診断書などの指定様式）
- 委任状（患者さんが18歳未満の場合は不要）
- お申し込みされる方の身分証明書（免許証、マイナンバー、パスポートなど）
- 戸籍謄本コピー（患者さんが亡くなられている場合）
- 文書料+郵送料（受け取りを「郵送」希望される場合）
- 患者さんの診察券のコピー
- 患者さんの健康保険証のコピー
- ご依頼の書類（診断書などの指定様式）
- 委任状（原本）
- お申し込みされる方の身分証明書（免許証、マイナンバー、パスポートなど）
- 名刺・職員証など（保険会社・施設の方などの場合）
- 文書料+郵送料（受け取りを「郵送」希望される場合）
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診断書・証明書作成
お申し込み日より、2〜3週間程度の日数をいただいております。作成次第ご連絡をさせていただきます。
書類の内容などによっては、上記の期間よりお時間をいただく場合があります。ご了承ください。
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受け取り
1階総合窓口にてお渡しをいたします。申し込み時の「書類引換券」「診察券」をご持参ください。文書料は❺番会計窓口にてお支払いをお願いいたします。
書類の内容などによっては、上記の期間よりお時間をいただく場合があります。ご了承ください。
郵送で受け取り希望の方
当院では、診断書・証明書などの書類を原則、窓口にてお渡ししております。郵送での受け取りを希望される方は、下記ご確認いただきお申し込みください。
- ❶書類は、レターパックプラスにて送付いたします。
- ❷書類お申し込み時に、レターパックの送付先住所をご記入ください。
- ❸郵送希望される場合は、文書料とレターパックの郵送料（520円）が前払いとなります。
書類完成の電話連絡は行っておりません。
郵送するため、到着するまでに申し込み日から1か月程度かかる場合がございます。あらかじめご了承ください。
お申し込み後のキャンセルおよび返金はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。
身体障害者診断書など、書類の内容によっては、郵送対応ができない場合がございます。
文書一覧
ご依頼の多い文章は以下のとおりです。ご依頼の文章により料金が変わりますので、申請時にご確認ください。
金額には消費税10％を含んでおります。
| 種類 | 料金（税込） |
| 診断書 | 3,300円 |
|---|---|
| 英文診断書 | 5,500円 |
| 入院・通院証明書（医師署名あり） | 3,300円 |
| 入院・通院証明書（事務作成） | 1,100円 |
| 領収証明書（2か月分） | 1,100円 |
| 医療費に関する証明書（2か月分） | 1,100円 |
| 種類 | 料金（税込） |
| 死亡診断書（役所提出用） | 4,400円 |
|---|---|
| 身体障がい者申請診断書 | 5,500円 |
| 年金関係診断書 | 6,600円 |
| 受給状況証明書 | 3,300円 |
| 小児慢性・特定疾患診断書（新規・更新） | 3,300円 |
| 特定疾患診断書（新規・更新） | 3,300円 |
| 特定疾患申請診断書（臨床調査個人票） | 3,300円 |
| 種類 | 料金（税込） |
| 診断書（保険会社提出用） | 7,700円 |
|---|---|
| 死亡診断書（保険会社提出用） | 7,700円 |
| 入院証明書 | 7,700円 |
| 通院証明書（医師署名あり） | 7,700円 |
| 種類 | 料金（税込） |
| 自賠責用診断書 | 7,700円 |
|---|---|
| 自賠責用診療明細書（外来・入院） | 5,500円 |
| 警察へ提出する診断書 | 4,400円 |
| 賠責後後遺症診断書 | 7,700円 |
| 種類 | 料金（税込） |
| 特養ホームなど入所用診断書 | 5,500円 |
|---|---|
| 免許申請などの診断書 | 3,300円 |
| 就労可能証明書 | 2,200円 |
| 学校生活管理表 | 3,300円 |
その他の書類については、こちらをご覧ください。
文書一覧（PDF）