証明書・診断書などについて
【外来通院中の方・退院された方】
1階総合受付にてお申し込みください。
受付時間：月～金 8:00～16:30
休診日：土曜日・日曜日・祝日・年末年始（12/29-1/3）
お申し込み方法
1階総合受付にお越しいただき、文書の申込みの手続き行なってください。
・証明書・診断書などは有料です。 （文書作成後、料金と引き換えでお渡しします。）
・証明書・診断書などの作成には、2～3週間程度の日数をいただいております。
（お手続きの上お急ぎの場合はその旨をお申し出ください。）
・患者本人でない方への診断書などのご依頼には、ご本人の委任状が必要です。
（代理人の身分を証明するもの（運転免許証、健康保険証など）をご用意ください。）
【証明書など作成後、郵送ご希望の方へ】
・診断書ができあがりましたら、簡易書留で送付いたします。
・代金については申し込みの際に事前支払いとなります。
（送料は患者さんのご負担となりますのでご了承ください。）
文書料金表
| 様 式 | 分 類 | 種 別 | 備 考 | 金額（税込） |
| 当院用紙 | 診断書 | 診断書 | 3,300 | |
| 当院用紙 | 診断書 | 英文診断書 | 5,500 | |
| 当院用紙 | 証明書 | 領収証明書 | （1通又は2ヶ月まで1,000円） | 1,100 |
| 当院用紙 | 証明書 | 在院・通院証明書 | 医師署名の場合 | 3,300 |
| 当院用紙 | 証明書 | 在院・通院証明書（事務的証明書） | 事務処理の場合 | 1,100 |
| 当院用紙 | 証明書 | 出生証明書 | 事務処理の場合 | 0 |
| 当院用紙 | 証明書 | 医療費に関する証明書 | （1通又は2ヶ月まで1,000円） | 1,100 |
| 当院用紙 | 検査報告書 | 3,300 | ||
| 一般用紙 | 診断書 | 死亡診断書（一般） | 0 | |
| 一般用紙 | 診断書 | 死亡診断書（一般写し） | 0 | |
| 役所用紙 | 診断書 | 死亡診断書（所定役所） | 4,400 | |
| 死亡診断書（所定役所）写 | 2,200 | |||
| 役所用紙 | 診断書 | 死体検案書（所定役所） | 4,400 | |
| 死体検案書（所定役所）写 | 2,200 | |||
| 保険会社 | 診断書 | 死亡診断書（所定保険） | 7,700 | |
| 死亡診断書（所定保険）写 | 4,400 | |||
| 保険会社 | 診断書 | 診断書（所定保険） | 7,700 | |
| 診断書（所定保険）写 | 4,400 | |||
| 保険会社 | 診断書 | 障害診断書 | 7,700 | |
| 保険会社 | 診断書 | 英文診断書 | 11,000 | |
| 保険会社 | 証明書 | 病歴記載診断書 | 11,000 | |
| 保険会社 | 証明書 | 入院証明書（所定保険） | 7,700 | |
| 入院証明書（所定保険）写 | 4,400 | |||
| 保険会社 | 証明書 | 休業証明書（所定保険） | 7,700 | |
| 保険会社 | 証明書 | 通院証明書(診療内容の記載有り） | 医師署名の場合 | 7,700 |
| 保険会社 | 証明書 | 通院証明書(診療内容の記載有り） | 事務処理の場合 | 1,100 |
| 保険会社 | 証明書 | 通院証明書(通院日のみ記載） | 医師署名の場合 | 5,500 |
| 保険会社 | 証明書 | 通院証明書(通院日のみ記載） | 事務処理の場合 | 1,100 |
| 保険会社 | 調査票 | 被保険者症状調査票 | 0 | |
| 保険会社 | 証明書 | 被保険者症状調査票 | 7,700 | |
| 保険会社 | 面談（生命保険） | 11,000 | ||
| 年 金 | 診断書 | 障害年金診断書 | 6,600 | |
| 年 金 | 診断書 | （厚生・国民・共済）診断書 | 6,600 | |
| 年 金 | 証明書 | 年金現況届 | 3,300 | |
| 年 金 | 証明書 | 受給状況証明書 | 3,300 | |
| 年 金 | 証明書 | 年金現況届 | 0 | |
| 年 金 | 証明書 | 受給状況証明書 | 0 | |
| 介護保険 | 主治医意見書（在宅）（新規） | 0 | ||
| 介護保険 | 主治医意見書（在宅）（更新） | 0 | ||
| 介護保険 | 主治医意見書（施設）（新規） | 0 | ||
| 介護保険 | 主治医意見書（施設）（更新） | 0 | ||
| 介護保険 | 診断書 | 保険会社提出用診断書 | 0 | |
| 介護保険 | 証明書 | 介護見舞金証明書 | 0 | |
| 付加金関係 | 申請書 | 入院見舞金支給申請書 | 7,700 | |
| 付加金関係 | 診断書 | 生活共同組合診断書 | 7,700 | |
| 付加金関係 | 証明書 | 付加給付金証明書 | 7,700 | |
| 妊娠・出産 | 請求書 | 出産手当金請求書 | 0 | |
| 妊娠・出産 | 証明書 | 出産（生）証明書 | 0 | |
| 妊娠・出産 | 証明書 | 死産証明書 | 0 | |
| 妊娠・出産 | 証明書 | 分娩証明書 | 0 | |
| 妊娠・出産 | 証明書 | 妊娠証明書 | 0 | |
| 妊娠・出産 | 請求書 | 出産育児一時金請求書 | 0 | |
| 妊娠・出産 | 証明書 | 分娩費等に係る証明書 | 0 | |
| 交通事故 | 診断書 | 自賠責診断書 | 7,700 | |
| 交通事故 | 診断書 | 自賠責後遺症診断書 | 7,700 | |
| 交通事故 | 明細書 | 自賠責明細書（外来） | 5,500 | |
| 交通事故 | 明細書 | 自賠責明細書（入院） | 5,500 | |
| 交通事故 | 診断書 | 交通災害者共済・任意保険診断書 | 3,300 | |
| 交通事故 | 診断書 | 警察に提出する診断書 | 4,400 | |
| 交通事故 | 証明書 | 病状照会／回答書 | 0 | |
| 面談（損害保険） | 11,000 | |||
| 特定書式 | 診断書 | 特定疾患診断書（新規） | 3,300 | |
| 特定書式 | 診断書 | 特定疾患診断書（更新） | 3,300 | |
| 特定書式 | 診断書 | 特定疾患申請診断書（臨床調査個人票） | 3,300 | |
| 特定書式 | 診断書 | 身体障害者申請診断書 | 5,500 | |
| 特定書式 | 診断書 | 死亡診断書 | 4,278 | |
| 特定書式 | 診断書 | 死体検案書 | 0 | |
| 特定書式 | 診断書 | 小児慢性疾患診断書（更新） | 3,300 | |
| 特定書式 | 診断書 | 小児慢性疾患診断書(新規) | 3,300 | |
| 特定書式 | 診断書 | 死亡診断書（死体検案書）〔特定書式〕 | 7,700 | |
| 特定書式 | 証明書 | アレルギー疾患管理指導願 | 3,300 | |
| 特定書式 | 証明書 | 学校生活管理管理表 | 3,300 | |
| 特定書式 | 診断書 | 自立支援医療診断書（初回） | 0 | |
| 特定書式 | 診断書 | 自立支援医療診断書（継続） | 0 | |
| 特定書式 | 証明書 | 装具証明書 | 0 | |
| 特定書式 | 証明書 | おむつ使用証明書 | 1,100 | |
| 特定書式 | 証明書 | 傷病手当金請求書 | 健康保険適用 | 0 |
| 特定書式 | 申請書 | 精神保健法通院医療公費負担申請書 | 0 | |
| 特定書式 | 症状調査書 | 0 | ||
| 同意関係 | 意見書 | デイサービス意見書 | 3,300 | |
| 同意関係 | 診断書 | 特養ホーム等入所診断書 | 5,500 | |
| 同意関係 | 同意書 | 療養費同意書交付料（ハリ・灸・マッサージ等） | 健康保険適用 | 0 |
| 労働災害 | 診断書 | 労災診断書（障害の状態） | 4,400 | |
| その他 | 診断書 | 医薬品公害による診断書 | 5,500 | |
| その他 | 診断書 | 裁判所提出用診断書 | 4,400 | |
| その他 | 診断書 | 海外渡航用診断書 | 3,300 | |
| その他 | 診断書 | SSM（丸山ワクチン）診断書 | 3,300 | |
| その他 | 弁護士法に基づく回答書 | 0 | ||
| その他 | 診断書 | 免許申請等の診断書 | 3,300 | |
| 学校関係 | 診断書 | スイミングクラブ用診断書 | 0 | |
| 学校関係 | 証明書 | スイミングクラブ用証明書 | 1,100 | |
| 学校関係 | 証明書 | 学校伝染病治療証明書 | 1,100 | |
| 労災関係 | 請求書 | 労災療養費請求書（様式７号） |
※上記種別に記載のない診断書・証明書などは、その記載内容などから上記のいずれかに準じて文書料金を算定します。
※上記金額には消費税10％を含んでおります。
2019年10月1日
0480-70-0888